国家医保局：支付方式改革最新动向！

青年药政论坛(第19期)

主题：药品集中采购及实施

时间：2018年12月29日

地点：北京

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┃ 来源：中国医疗保险  杨梓

昨晚，国家医保局发布《关于申报按疾病诊断相关分组付费国家试点的通知》（下文简称《通知》），将加快推进按疾病诊断相关分组（DRGs）付费国家试点，探索建立DRGs付费体系，组织开展DRGs国家试点申报工作。

继抗癌药谈判、打击欺诈骗保、4+7带量采购试点等重量级工作的陆续开展后，国家医保局终于在距新年还有10天之时再次出手发布重磅消息，目标在于探索建立DRGs付费体系。

DRGs，即疾病诊断相关分组，它根据病人的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术、疾病严重程度，合并症与并发症及转归等因素把病人分入诊断相关组，然后决定应该给医院支付多少费用。DRGs付费被普遍认为是目前医保支付方式中比较科学的一种，能够有效控制医疗费用的不合理增涨，节约医保资金，引导医疗资源的合理配置，在医保支付方式改革中有重要地位。

2017年，DRGs付费在国务院办公厅发布的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）当中就被着重提出：2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

今年，国家医保局新组建，各方密切关注支付方式改革的相关消息，及至昨晚答案揭晓：国家医保局将组织开展DRGs国家试点申报工作，探索DRGs付费方式，加快提升医保精细化管理水平，逐步将DRGs用于实际付费并扩大应用范围。

《通知》明确了DRGs付费试点的“三步走”工作计划：将按照“顶层设计、模拟测试、实施运行”三步走的工作部署，通过DRGs付费试点城市深度参与，共同确定试点方案，探索推进路径，制定并完善全国基本统一的DRGs付费政策、流程和技术标准规范，形成可借鉴、可复制、可推广的试点成果。

在《通知》中国家医保局对申报试点的城市的条件作出了明确，需要具备以下5点：

一是试点城市当地政府高度重视和支持试点工作，有较强的参与DRGs付费方式改革意愿或已开展按DRGs付费工作；医保行政部门有能力承担国家试点任务，牵头制定本地配套政策，并统筹推进试点；医保经办管理机构具备较强的组织能力和管理服务能力。

二是试点城市医保信息系统具有相对统一的医保药品、诊疗项目和耗材编码；能够提供近三年的完整、规范、标准化医保结算数据；具备安装DRGs分组器的硬件网络环境和运维能力，支持与医疗机构信息系统、DRGs分组器互联互通，保证数据传输的及时性、完整性和准确性。

三是试点城市至少有3家以上的医疗机构具备开展按DRGs付费试点的条件。试点医疗机构医院领导层和医护人员有较强的改革主动性，并能准确把握改革内涵；诊疗流程基本规范，具有较强的病案编码人员队伍及健全的病案管理制度；可以提供分组必须的近三年的完整、规范、标准化的医疗相关数据；具备对HIS系统接口进行改造的能力，与医保经办系统及分组器实现数据互传。

四是试点城市医保部门与本地卫生健康、财政等有关部门，以及区域内试点医院保持良好的合作关系，已经建立常态化的协商沟通机制。

五是试点城市医保基金运行平稳，有一定结余。

 《通知》还明确，原则上各省可推荐1-2个城市（直辖市以全市为单位）作为国家试点候选城市。可以预计，在明年全国将有数十个城市集中探索DRGs付费方式，医保支付方式改革将快速推进。

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